Negli ultimi due anni la comunità dei pazienti e dei familiari è bombardata da molteplici messaggi su genomica, biomarcatori, medicina di precisione, … . I mezzi di comunicazione non aiutano molto perché pur di colpire l’attenzione dei lettori utilizzano titoli che lasciano presagire che la cura dei tumori sia dietro l’angolo. Non è vero in generale ma soprattutto non è vero ad oggi per il tumore al pancreas, per il quale le uniche indicazioni per la profilazione molecolare riguardano la valutazione dell’instabilità dei microsatelliti, dovuta ad un deficit nel sistema di riparazione del DNA, 1-3% dei pazienti, e le mutazioni dei geni BRCA, 5-10% dei pazienti. Mentre la prima indicazione apre le porte all’utilizzo dell’immunoterapia, la seconda permette di inserire i pazienti in programmi di screening ad hoc. Pazienti e familiari naturalmente continuano ad interrogarsi sull’appropriatezza della cure chemioterapiche proposte e si domandano se esistano degli strumenti per meglio calibrare i pochi protoccoli a disposizione, aumentati certamente negli ultimi dieci anni ma non ancora sufficienti. Daniele Maiolo, ricercatore nel settore delle nanotecnologie al Politecnico di Milano, in questo articolo ci descrive un caso reale e, come tiene a precisare, un caso non fa statistica.
Il Problema
Il medico come un sarto. Illustrazione di Catherine Lazure
Il tumore al pancreas è uno dei big killer, uno dei tumori più aggressivi e mortali. Basti pensare che negli USA nel 2017 ha superato per morti il tumore al seno, uno dei tumori più diffusi. Lo sanno molto bene i pazienti ed i loro familiari, che si trovano a fare i conti con questa patologia così severa e per cui non esistono biomarcatori predittivi che possano guidare a priori la scelta della terapia. I pazientei auspicano e sperano di poter fare un’analisi specifica che possibilmente caratterizzi la biologia del proprio tumore e a quali farmaci è sensibile. Molta ricerca si sta facendo in tal senso per riuscire ad ottenere il profilo molecolare del tumore ma i risultati importanti non sono ancora arrivati.
Cos’è la Profilazione Molecolare e su che tessuto viene effettuata
La profilazione molecolare è un’analisi che permette di creare la carta d’identità del tumore: ci dice come il tumore è fatto dal punto di vista molecolare, ossia quali sono i geni, i frammenti di DNA e le proteine che guidano e orchestrano la crescita tumorale e di conseguenza da quali terapie potremmo trarre vantaggio. Potenzialmente conoscendo il profilo molecolare del tumore di un paziente si potrebbe sviluppare, il condizionale è d’obbligo, una terapia specifica ed adatta allo specifico caso, o quantomeno utilizzare una terapia verosimilmente più appropriata tra quelle esistenti. Ad oggi non avendo una qualche indicazione su come poter associare una cura ad una tipologia tipologia di tumore l’oncologo sceglie la terapia sulla base dello stato di salute del paziente, dei precedenti trattamenti somministrati e della propria esperienza.
Per eseguire una profilazione servono le cellule tumorali o il materiale da queste rilasciato. Le cellule possono essere ottenute partendo da tessuto proveniente dal tumore espiantato, da biopsie tumorali derivanti dal tumore primario o da metastasi e da ciò che viene chiamata biopsia liquida. Quest’ultima permetterebbe, facendo un semplice prelievo del sangue e con le opportune tecniche diagnostiche, di ottenere informazioni riguardanti il profilo molecolare del tumore originale evitando indagini invasive come le biopsie. Il limite delle biopsie liquide è legato alla diluizione del materiale rilasciato dal tumore nei fluidi, attività questa paragonabile alla ricerca di un ago in un pagliaio. Al momento esistono solo sperimentazioni nel campo delle biopsie liquide per il pancreas, niente a livello di pratica clinica.
Il Contesto Scientifico
Recentemente si è visto un proliferare di test poco specifici per il tumore al pancreas che promettono di dare un aiuto nella scelta terapeutica ma cui è bene dare una valutazione molto attenta facendosi consigliare dal proprio oncologo di fiducia. Ad Agosto 2017 alcuni test genetici della Foundation-One sono stati approvati dalla FDA, l’agenzia americana preposta all’autorizzazione di nuovi farmaci negli USA, per alcune forme tumorali, il tumore del pancreas non è tra questi. Questi test si preoccupano fondamentalmente di evidenziare la presenza di mutazioni nel DNA. Altri test, ad esempio quello promosso dall’associazione PANCAN nell’ambito del trial Know Your Tumor®, hanno un approccio più olistico e oltre a valutare le mutazioni al DNA cercano di capire se ci sono marcatori proteici che possono indirizzare la scelta della terapia, come ad esempio nel caso dell’immunoterapia che si è visto funzionare meglio in pazienti in cui le proteine implicate nella riparazione del DNA sono mutate o non presenti.
Ma qual è la reale utilità di questi test?
Innanzitutto è bene ricordare che sono state condotte poche sperimentazioni cliniche specifiche per il tumore al pancreas in questo contesto, un esempio ne è lo studio recentemente pubblicato e visionabile all’indirizzo: http://jgo.amegroups.com/article/view/16797/13875. Quindi se si decide di optare per l’esecuzione di uno di questi test bisogna essere consapevoli che sono sperimentali e non clinicamente approvati. Questo ha delle implicazioni pratiche, ossia anche dopo aver fatto il test ed aver determinato la presenza di mutazioni o altri biomarcatori, l’oncologo difficilmente nel caso del tumore del pancreas potrà prescrivere un farmaco che operi come una terapia mirata per lo specifico caso. I risultati sperimentali e clinici nel campo del tumore al pancreas per quanto concerne le terapie mirata o di precisione non sono molto confortanti ad oggi. Per esempio uno studio condotto dal Memorial Sloan Kettering Cancer Center ha evidenziato come solo l’uno per cento di pazienti beneficia di approcci di medicina personalizzata appunto perché non esistono indicazioni e farmaci approvati dagli organismi di controllo come la FDA americana e l’AIFA italiana. In più bisogna ricordare che per i geni che più ricorrentemente mutati nel tumore al pancreas, RAS e P53, non esistono farmaci specifici, precludendo ciò la possibilità di terapie mirate. La comunità medica scientifica non ha ancora raggiunto un consenso sull’utilità o meno di questi test per il tumore del pancreas anche se sul mercato cominciano ad apparire aziende che promettono cure specifiche per il tumore del pancreas su base genetica. Ma è importante per i pazienti sapere che si sta lavorando a livello di ricerca di base e di sperimentazioni cliniche per capire chi possa beneficiare di questi approcci. Basti pensare alla recente pubblicazione dell’atl