I tumori del Pancreas : sono possibili una prevenzione e una diagnosi tempestiva?

Evento voluto e creato dall’Associazione Oltre la Ricerca, oltrelaricerca.org, nella persona della sua fondatrice, la vulcanica Francesca Gabellini, e dalla ASL della Vasta Romagna che opera di concerto ai professionisti dell’Azienda Ospedaliera che si occupano della patologia tumore al pancreas.

La grande e inusuale partecipazione dei medici di base, in gran parte della provincia riminese,  ha centrato l’obiettivo di sdoganare il tumore del pancreas dai congressi di settore. Il format riminese rappresenta una novità da imitare a livello nazionale nell’opera di sensibilizzazione  e comunicazione sulle tematiche trascurate del tumore del pancreas.

Perché la partecipazione massiccia dei medici di base è così rilevante?

La loro presenza diffusa sul territorio li qualifica come gli agenti più importanti  per una diagnosi precoce vista la mancanza di metodiche di screening per questa patologia. Se in generale una diagnosi precoce è la miglior cura per qualsiasi malattia, questo è ancor più vero nel caso del tumore al pancreas. Infatti  solo una percentuale ridotta dei pazienti, circa il 20%, arriva ad essere sottoposta ad un intervento chirurgico, opzione di cura che migliora di circa il 30% la probabilità di sopravvivenza a 5 anni.

I partecipanti al convegno hanno potuto leggere attraverso gran parte degli interventi  una sorta di filo rosso che ha tenuto insieme il tema dell’evento: prevenzione e diagnosi nei limiti delle conoscenze e delle tecniche oggi disponibili. Infatti dall’intervento specifico su segni e sintomi della patologia, sempre difficili da interpretare per la loro aspecificità, passando a quelli sulle tecniche diagnostiche, alla relazione sul diabete-tumore del pancreas nei casi d’insorgenza improvvisa di diabete di tipo 2, allo screening per famigliarità, al  monitoraggio delle cisti pancreatiche,  per finire con all’attenzione agli stili di vita e agli aspetti nutrizionali, l’enfasi è sempre stata su indicazioni e suggerimenti sull’attenzione a tutti quei segnali che possono presentarsi come potenziali spie d’allerta di una potenziale presenza di un tumore del pancreas.

Oltre ad affrontare i temi classici di base della patologia del tumore del pancreas i vari interventi con sfumature diverse hanno condiviso  due messaggi importanti per i pazienti:

1. la politica sanitaria nazionale sta cercando di organizzarsi  in macro-aree e in macro AUSL per assicurare la migliore cura ai pazienti ed avere i costi sotto controllo. Se si riuscirà a muoversi in questa direzione è verosimile che ogni macro-area possa avere un centro di cure del pancreas ad alto volume che al suo interno abbia tutte le necessarie e fondamentali discipline mediche dal punto di vista terapico, chirurgico e diagnostico. È facile intuire come queste politiche potranno avere successo se poi esisterà un’integrazione e un coordinamento tra centri ad alto volume e centri periferici vicini logisticamente ai pazienti. Infine tutte queste azioni dovranno supportate da un’informazione capillare sul territorio che permetta ai pazienti di accedere tempestivamente sia in fase di diagnosi e sia in fase di cura alle competenze mediche necessarie, [6].
2. queste politiche sanitarie nazionali si devono poi tramutare in requisiti specifici per i centri specializzati ad alto volume per il pancreas che al loro interno dovranno integrare le varie competenze discipline coinvolte nella cura: Radiologia, Anatomo Patologia, Ecoendoescopia, Chirurgia, Oncologia, Diabetologia, Nutrizionistica, … sia le modalità di organizzazione dei percorsi di diagnosi e cura privilegiando il punto di vista del paziente [3],[4].

È importante ribadire che ove questi approcci integrati sono stati attuati si è potuto osservare  un significativo miglioramento dei dati di mortalità e morbilità dopo gli interventi di chirurgia pancreatica, [5].

L’evento è stato pensato e organizzato avendo come riferimento il metodo translazionale : i vari  medici  nelle loro presentazioni oltre a portare i contributi della loro pratica clinica e di ricerca hanno messo l’accento sugli aspetti di integrazione con le altre discipline per migliorare diagnosi e prognosi dei pazienti. L’obiettivo comune è quello di  arrivare dare il massimo delle cure contemplate oggi al 100 % dei pazienti affetti da questa malattia [2]

Le Associazioni

Altro elemento caratterizzante l’evento è stato il ruolo di un’associazione, Oltre la Ricerca, nell’organizzazione dell’evento e la partecipazione di altre Associazioni e Fondazioni  e pazienti:  

• Francesca Gabellini di Oltre la Ricerca,
• Federica  Valsecchi della Fondazione Nadia Valsecchi,
• Piero  Rivizzigno di tumorepancreas.com  
• Fabrizio Miserocchi dello IOR, Istituto Oncologico Romagnolo.

Questo è un aspetto rilevante perché è una conferma del ruolo attivo negli ultimi due anni delle associazioni dei pazienti e delle Fondazioni nel finanziamento della ricerca, nella sensibilizzazione a livello istituzionale e nella diffusione di informazioni affidabili ai pazienti e ai loro familiari.

Diffusione del Tumore del Pancreas

Fabio Falcini, Direttore Registro Tumori della Romagna, IRST Meldola,  nel suo intervento:

 Il punto di vista dell’ Epidemiologo: l’incidenza è in aumento?

ha illustrato come il tumore del pancreas non sia tra i primi 5 tumori in Italia per incidenza o numerosità ma che purtroppo sia tra i primi 5 cinque tumori per mortalità. Questo dato è importante perché le politiche sanitarie nazionali vengono fatte tenendo in maggiore in maggiore considerazione il dato di incidenza di una patologia sulla popolazione, numero complessivo di pazienti,  semplicemente perché questo dato è legato direttamente alla spesa sanitaria. Nel contesto di una patologia complessa c’è un dato positivo: a fronte della crescita dell’incidenza del tumore del pancreas del 1.4% negli ultimi anni  la mortalità è cresciuta solo dello 0.1%. Questo dato può essere interpretato come risultato della riduzione del fumo, soprattutto negli uomini e degli stili di vita. Nota: i dati presentati sono relativi al 2011 perché si possano così valutare i dati di sopravvivenza a 5 anni; mancano quindi dati ufficiali di sopravvivenza che tengano conto  dell’impatto dei farmaci chemioterapici immessi nel mercato negli ultimi 5 anni. 

Sintomi e Diagnosi Precoce

Luigi Veneroni, U.O. Chirurgia Generale Ospedale Infermi Rimini, nel suo intervento:

 Come e quando sospettare l’insorgenza della malattia?

ha sottolineato  fondamentalmente 3 aspetti nella diagnosi precoce:

1. la necessità di evidenziare i sintomi e i segnali precoci della malattia quando ci sono e secondo quanto riportato dal vissuto dei pazienti 
2. l’auspicio  che le diverse figure sanitarie “ alzino le antenne” rispetto a questi sintomi e portino avanti un’indagine di sospetto di malattia; particolare enfasi in tal contesto  ai medici di medicina generale e a tutte quelle figure sanitarie che, incontrando un paziente per un sintomo, possano sospettare una malattia pancreatica
3. la creazione negli ospedali  di un ambulatorio multidisciplinare dedicato alle malattie pancreatiche ove i pazienti con sospetta diagnosi di patologia pancreatica  possano incontrare una squadra medica con sensibilità ed esperienza per arrivare in modo tempestivo ad una diagnosi

La Diagnostica

Enrico Cavagna, Direttore Dipartimento Radiologia I, Rimini, nel suo intervento:

 I segni precoci della diagnostica per immagini

ha descritto con esempi pratici i segnali radiologici precoci di malattia e di tecnologie radiologiche TAC avanzate. Sicuramente medici di base e pazienti in sala potuto toccare con mano alcuni segnali d’attenzione attraverso una lettura molto coinvolgente ed efficace di immagini radiologiche di alcuni casi. Durante questa presentazione sono stati anche illustrati i vantaggi  dell’utilizzo di tecniche di ecoendoscopica da parte del Dr. N. Grillo, Gastroenterologia Rimini AUSL ROMAGNA.

Diabete e Tumore del Pancreas

Paolo di Bartolo, Direttore UO di Diabetologia, Dipartimento Internistico di Ravenna, nel suo intervento:

Il diabete e il rischio di insorgenza di Tumore del Pancreas

ha parlato dell’importante tema della relazione relazione tra il diabete. mellito e di tipo 2, e il tumore del pancreas. In particolare è stata ribadita la mancanza si marcatori affidabili per screening diffusi, l’incidenza leggermente maggiore, 1.7%, del tumore del pancreas in pazienti affetti da diabete mellito. Inoltre l’improvvisa comparsa del diabete in soggetti non giovani può essere valutato come potenziale sintomo di uno stadio iniziale del tumore del pancreas.

Registro Tumori del Pancreas e Famigliarità

Silvia Carrara, Direttore Programma EUS, Humanitas, Milano, nel suo intervento:

 AISP, Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas, e  Registro Tumore Pancreatico Familiare

ha illustrato le indagini e risultati dell’incidenza  del tumore pancreas per via genetica, fenomeno conosciuto come famigliarità. Inoltre sono stati presentati i criteri suggeriti per uno screening di parenti di pazienti con tumore del pancreas. In particolare viene consigliato uno screening per via ecoendoscopica, EUS, o attraverso una risonanza magnaretica, MR, ai soggetti:

• aventi ≥ 3 consanguinei di primo, secondo o terzo grado affetti da cancro del pancreas, sulla stessa linea;
• aventi due consanguinei affetti sulla stessa linea con almeno uno dei due di primo grado;
• con mutazione nota dei geni BRCA2, BRCA1, p16 con almeno un consanguineo di primo o secondo grado con cancro del pancreas;
• con diagnosi nota di pancreatite ereditaria.

Cisti Pancreatiche e Tumore del Pancreas

Gabriele Capurso, Centro Malattie del Pancreas, Ospedale S. Andrea, Roma, nel suo intervento:

 Quali neoplasie cistiche pancreatiche ci preoccupano?

ha descritto come le cisti pancreatiche sono un riscontro occasionale molto comune quando ci si sottopone ad un esame radiologico anche per altri motivi. Circa 10% della popolazione ne è portatrice ed in genere non danno sintomi.  In particolare solo le cisti mucinose hanno un potenziale di trasformazione maligna, e non quelle sierose, ma sono solo poche quelle “pericolose” (meno del 5%). 

In generale quindi sono pochi i casi nei quali bisogna davvero preoccuparsi. Bisogna preoccuparsi e optare per la necessità di chirurgia se la cisti si associa a segni significativi come la comparsa di ittero (colorito giallastro della cute), se all’interno della cisti “liquida” viene vista dagli esami una parte “solida”, se la cisti si associa una importante dilatazione del dotto pancreatico principale, dotto di Wirsung, o se un esame citologico o istologico eseguito tramite ecoendoscopia dovesse trovare cellule maligne.

La maggior parte delle cisti (circa 80%) richiede invece solo un controllo, in genere annuale e con Risonanza Magnetica con sequenze dette di “ColangioRisonanza”.  

La Nutrizione nel Tumore del Pancreas

Franco Desiderio, Responsabile Struttura Semplice presso U.O. Oncologia, Rimini, nel suo intervento:

 Nutrizione e Medicina Integrata

ha introdotto gli aspetti legati alla nutrizione e alle medicine integrate, quali aiuti efficaci e pratici ai pazienti possono dare le cosiddette medicine alternative e una corretta nutrizione e assunzione di integratori alimentari.

Genetica, Immunoterapia e Tumore del Pancreas

Kalliopi Andrikou, Oncologia Medica presso AUO Policlinico di Modena, nel suo intervento:

 Carcinoma Pancreatico: Genetica, Immunità e Infiammazione

ha affrontato alcuni dei temi che attirano grande attenzione nel campo della ricerca, anzi, della frontiera nella ricerca oncologica  e che spesso vengono riportati in maniera sensazionalistica sulla grande stampa ingenerando aspettative nei pazienti che poi non saranno soddisfatte nell’immediato futuro. Stiamo parlando di genetica e immunoterapia.

Marcatori Tumorali e Tumore del Pancreas

Paola Ulivi, Responsabile di Settore Biomarcatori, IRST Medola, nel suo intervento:

Tumore del Pancreas: la ricerca di un marker tumorale

ha descritto le caratteristiche generiche di un buon marcatore tumorale: non invasività, elevata sensibilità e specificità,  e basso costo. Dalla relazione è emerso chiaramente che l’unico marcatore disponibile per il tumore del pancreas, il Ca-19.9, non sia adeguato per uno screening preventivo della patologia e che possa essere valutato con molta attenzione come valutatore prognostico per i pazienti resecati.

Giorgio Ercolani, Direttore di Chirurgia e Terapie oncologiche avanzate, Ospedale Morgagni Pierantoni,Forlì, nel suo intervento:

 Il percorso aziendale

 ha motivato il percorso del Paziente con tumore del pancreas all’interno dell’AUSL Romagna specificando le caratteristiche che un Centro deve avere per occuparsi di Chirurgia Pancreatica e dei volumi di Pazienti per anno che un centro deve avere in ordine a migliorare i risultati e direttamente la prognosi dei pazienti stessi.

Conclusioni e saluto finale

Alessandro Zerbi, Direttore Chirurgia del Pancreas, Humanitas, Milano – Presidente AISP,   e Davide Tassinari, Alta Specializzazione presso U.O. Oncologia, Presidio Ospedaliero di Rimini, hanno fatto una breve sintesi della giornata con interessanti commenti da parte di Zerbi sulle specificità dell’evento:

• non sponsorizzato dalle aziende farmaceutiche a differenza della prassi corrente
• luogo di incontro, di comunicazione e cooperazione autentica tra associazioni pazienti, associazioni scientifiche e medici di base, premessa importante per un migliore risultato nella cura e nel supporto ai pazienti

Vale la pena notare che queste parole hanno trovato poi un riscontro concreto in un serie di incontri  tra associazioni pazienti e associazioni scientifiche, alcuni già avvenuti e altri programmati, nelle settimane successive al convegno.

BREVE BIBLIOGRAFIA

1. Siddhartha Mukherrjee, The emperor of all maladies. A biography of cancer. Tradotto ed Editato in Italia da EINAUDI
2. John L. Cameron, MD, FACS, Jin He, MD, PhD Department of Surgery, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies, J of Am Coll of Surg  April 2015 Volume 220, Issue 4, Pages 530-536
3. C. Bassi,  Surgery in Italy. Criteria to identify the hospital units and the tertiary referral centers entitled to perform it. A proposal for esophageal, hepatic, pancreatic and colo-rectal surgery, Updates Surg ( 2016) 68: 115-116
4. C. Bassi, G. Balzano, A. Zerbi, M. Ramera Pancreatic,  Surgery in Italy. Criteria to identify the hospital units and the tertiary referral centers entitled to perform it, Updates Surg ( 2016) 68: 117-122
5.  G.Balzano, A. Zerbi and V. Di Carlo  Effect of hospital-volume on outcome of pancreaticoduodenectomy in Italy, Br. J. Of Surg. 2008; 95:357-362
6. M. Ravaioli, A.D. Pinna, G. Francioni,M. Montorsi, L. Veneroni, G.L. Grazi, G.M. Palini, F. Gavazzi, G. Stacchini, M. Serenari, A. Zerbi,  A Partnership model between High add Low Volume Hospitals to improve results in Hepatobiliary Pancreatic Surgery,  Annals of Surgery Vol. 260, number 5, Novembre 2014,  871-878