In questa seconda parte dell’intervista all’oncologo Michele Reni, vengono affrontati i temi della peculiarità dell’oncologia pancreatica, della questione della mutazione nativa gBRCAm e dei recenti risultati sperimentazione POLO/Olaparib, dell’accesso alle informazioni sulla disponibilità delle sperimentazioni, in particolare quelle indipendenti ovvero non sponsorizzate dalle case farmaceutiche. La prima parte dell’intervista è disponibile al seguente indirizzo: http://bit.ly/34DjYa5

Dall’oncologo di solito uno ci arriva già con la diagnosi. Ci sono i protocolli da seguire. Dov’è che un bravo oncologo specializzato sul pancreas può fare la differenza rispetto a un onesto oncologo generico?

Il pancreas ha un’incidenza molto bassa e un comportamento molto particolare.  Se un oncologo si occupa, per esempio, di tumori dell’appartato digerente, per la maggior parte visita persone affette da tumore del colon. Il tumore del colon e del pancreas hanno comportamenti molto diversi. Se uno applica al pancreas gli stessi schemi mentali che usa col colon, sbaglia. Le faccio l’esempio di un caso recente. Arriva un paziente seguito in altro centro. Aveva fatto una TC un mese prima di iniziare la chemioterapia. Durante la chemioterapia i marcatori sono in continua discesa, ma alla TC fatta dopo tre mesi di terapia si vede che il tumore è aumentato di dimensioni. Il collega, vedendo che il tumore è aumentato, deduce che la terapia abbia perso efficacia e gliela cambia. È un errore. La TC va fatta quando si inizia una terapia, non un mese prima. Se la TC è ‘vecchia’, si può anche decidere di iniziare la terapia per non perdere tempo a ripetere l’esame, ma al momento della rivalutazione se ne deve tenere conto, avvalendosi degli altri parametri che abbiamo a disposizione per interpretare la risposta al trattamento. Quello che mi viene da pensare è che il tumore fosse aumentato prima di iniziare la terapia; che la terapia stia funzionando me lo dicono i marcatori in continua discesa, oltreché il miglioramento del dolore che il paziente riferisce. Se uno non è abituato a trattare il pancreas, magari pensa che in un mese il tumore possa non essere cambiato più di tanto, ma per il pancreas questo non vale. Lasciato senza cure, in un mese può crescere moltissimo. Un oncologo che si occupi molto di pancreas questo lo sa benissimo e si avvale anche dell’informazione che la clinica e i marcatori forniscono per le sue decisioni.

Si sente tanto parlare dello studio POLO e delle mutazioni BRCA. Riesce a spiegare un po’ la situazione anche a chi di mestiere non fa il genetista?

Lo studio POLO ha dimostrato l’efficacia di un farmaco sui soggetti con le mutazioni dei geni BRCA 1 e 2 native, cioè in tutte le cellule, sia quelle sane che quelle malate. Questi geni hanno il compito di riparare il DNA danneggiato, se sono alterati il meccanismo di riparazione funziona peggio; c’è quindi una maggior probabilità di sviluppare un tumore, ma d’altra parte anche le cellule tumorali hanno maggior difficoltà a riparare i danni che alcuni farmaci procurano loro. La percentuale di soggetti con tumore al pancreas che hanno questa mutazione è circa il 6%. Il test per verificare se si rientra in questa categoria, se ci sono motivi fondati per effettuarlo, è a carico del sistema sanitario nazionale.

Perché ha specificato che la mutazione dev’essere anche nelle cellule sane? In fondo ci interessa colpire quelle malate.

In alcuni casi le cellule sane non hanno i BRCA mutati ma alcune tumorali sì. Lo studio POLO è stato fatto solo sulle persone col gene mutato nativo. Non è detto che il farmaco abbia lo stesso beneficio anche nelle persone col gene mutato solo nel tumore – anzi, in alcune cellule del tumore – quindi non è corretto usarlo in quei casi: non ci sono studi che ne dimostrino l’efficacia; magari a volte usare quel farmaco invece di altri peggiora la situazione. Tra l’altro è un farmaco molto costoso, usarlo anche solo quando non serve danneggia la comunità perché toglie risorse ad altro.

Come dicevamo prima, alcuni medici propongono a loro pazienti con tumore del pancreas costosi test genetici eseguiti da società private sulle cellule malate. Vuole dire che sono inutili?

I test privati di cui parliamo esaminano alcune cellule tumorali. Trovano sicuramente un sacco di mutazioni, altrimenti non sarebbero tumorali. Però riguardano solo le cellule prelevate, non sappiamo cosa troveremmo in un altro posto o in un altro momento. Ma se anche il tumore avesse tutte le cellule uguali, e ripeto che così non è, non esistono farmaci approvati per nessuna di quelle mutazioni nel caso del tumore del pancreas. Se un farmaco funziona per un tumore, per esempio il seno, non è detto che funzioni anche in altri. Non esistono scorciatoie al metodo scientifico. Per valutare il rapporto tra i rischi di un trattamento e i suoi benefici occorre fare uno studio, altrimenti non possiamo fornire al paziente le informazioni corrette.

Un altro aspetto da considerare è che queste aziende private entrano in possesso di informazioni genetiche su fette sempre più grandi della popolazione, senza nessun controllo su ciò che ne fanno o ne faranno in futuro.

A proposito di studi e trial, possibile che per sapere quali sperimentazioni vengono fatte e dove ci si debba basare sul passaparola tra pazienti o medici? Non si può avere un database delle sperimentazioni attive in Italia?

Ci sono due ordini di problemi. Il primo è che questi database esistono, per esempio http://bit.ly/2Q42XAK ma non vengono aggiornati molto spesso, per cui magari si trovano trial che in realtà sono chiusi da un pezzo e non se ne trovano altri dove invece stanno reclutando. Il secondo è che purtroppo in Italia c’è scarsa collaborazione fra i vari centri su questo tema. Per tornare allo studio di cui parlavo nella prima domanda: avrebbe dovuto essere un trial multicentrico di Fase III, con centinaia di pazienti. Alla fine sono stati 90, dei quali 60-70 li abbiamo reclutati noi e i restanti tutti gli altri centri messi assieme. Perché magari al trial aderisce il chirurgo senza che l’oncologo sia d’accordo, o viceversa, o per mille altri motivi. Francia, Gran Bretagna e tutti grandi paesi sfornano studi con migliaia di pazienti. L’Olanda, che è un paese minuscolo, ne ha appena pubblicato uno con qualche centinaia. Noi al massimo decine.

Questo è un campo in cui le associazioni come la vostra possono fare qualcosa. Tenere i contatti con i centri dove si fanno sperimentazioni, sentirli periodicamente per aggiornarsi sullo “stato dell’arte” e rendere pubblici questi dati. La promozione e la conduzione di studi, anche e soprattutto indipendenti dalle aziende farmaceutiche, e il numero di pazienti inseriti da ciascun centro nello studio, dovrebbero essere considerati dei parametri da utilizzare per la valutazione della qualità di un centro. La missione dei centri ad alto volume DEVE soprattutto essere quella di migliorare le possibilità di cura e non solo di praticare una buona routine.

Perché è importante che gli studi siano indipendenti? All’atto pratico cosa cambia se uno studio è indipendente o sponsorizzato da qualche casa farmaceutica?

Sono importanti entrambi. Detto questo, ci sono alcune differenze. La casa farmaceutica ha giustamente anche l’obiettivo di guadagnare. Il fatto che il farmaco funzioni, per lei è la condizione necessaria per riuscire a venderlo. La ricerca indipendente ha come unico fine il paziente.

Va bene, ma alla fine cosa cambia? Che il motivo sia l’uno o l’altro il risultato finale è capire se un farmaco funzioni o no. A meno che non si pensi che le case farmaceutiche abbiano il potere di alterare i dati.

No, alterare i dati no. Però hanno a disposizione una potenza di fuoco pubblicitaria, che la ricerca indipendente non ha, con la quale possono favorire la diffusione di un protocollo di cura che magari ha risultati analoghi a un altro meno costoso. Oppure possono porre l’accento su un aspetto e sminuirne un altro, per esempio la sopravvivenza rispetto alla tossicità.

Il nostro schema PAXG ad esempio utilizza anche farmaci col brevetto scaduto e da poco è stato approvato e ufficilizzato l’utilizzo sul territorio nazionale. È più efficace della cura standard e allo Stato costa di meno. Chiaro che nessuna casa farmaceutica ha interesse a sponsorizzare uno studio del genere.

Un altro aspetto è che la casa farmaceutica punta dove c’è più possibilità di guadagno. Se una malattia ha tre casi nel mondo e un’altra tre milioni, ovvio che chi investe in ricerca, se deve scegliere, punta sulla seconda e non sulla prima. La ricerca indipendente non ha finalità di lucro; indaga dove ci sono quesiti clinici e idee da sperimentare.

Quindi il concetto è che la ricerca sponsorizzata e quella indipendente sono complementari, sono essenziali entrambe?

Esatto.