Premessa

Anche quest’anno l’AGENAS, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali,  http://www.agenas.it, ha pubblicato, con notevole ritardo, i dati 2017 dei volumi degli interventi di resezione del cancro al pancreas. I dati sono organizzati per ospedale e generati sulla base delle SDO, Schede Dimissioni Ospedale, che utilizzano un codice identificativo specifico per gli interventi di resezione del cancro del pancreas.

Premessa

I dati sul numero di interventi di resezione del tumore al pancreas sono gli unici disponibili sulla chirurgia. Non abbiamo dati disponibili sul numero di recidive dopo l’intervento a:

• 3 mesi
• 6 mesi
• 12 mesi

o sulla mortalità:

• intraospedaliera
• a 3 mesi dall’intervento
• a 1 anno dall’intervento.

La conoscenza di questi parametri meglio definirebbe, non solo la qualità della chirurgia, ma la qualità del processo decisionale che ha portato alla scelta di eseguire l’intervento. In altre parole decidere per l’intervento chirurgico e avere una recidiva entro l’anno o la perdita del paziente ad un anno dell’intervento crea dei legittimi dubbi sulla validità della scelta di andare all’intervento.

Tutto ciò solo per ribadire che il numero degli interventi da solo non definisce la qualità delle cure offerta da una struttura ospedaliera. Va altresì menzionato che ci sono diversi studi a livello internazionale che indicano come nelle strutture che operano in alti volumi sia più probabile, ma non garantito, trovare una squadra medica qualificata a fornire un servizio adeguato per la cura di una patologia complessa come il tumore al pancreas. Un recentissimo articolo del Giugno 2019 apparso sulla rivista JAMA, Biomarker Needed to Advance Treatment Decisions for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, evidenzia come la mancanza di biomarcatori per il tumore del pancreas vada a detrimento della qualità della decisione di esecuzione o meno dell’intervento chirurgico.

Sottolineiamo che ad oggi non sono disponibili dati pubblici e verificati su altre discipline: oncologia, radiologia, radioterapia, ecoendoscopia, … .

I dati del 2017

I dati del 2017 confermano alcuni trend dei precedenti due anni. I due centri ad altissimo volume, Policlinico di Verona e San Raffaele, insieme all’AOU di Pisa crescono in termini di volumi in maniera significativa, in particolare il centro di Verona Borgo Roma. Calano leggermente la Casa di Cura Pederzoli, l’Humanitas di Rozzano, le Molinette di Torino, il Gemelli di Roma e l‘Azienda Ospedaliera di Padova; un calo più più marcato per il S. Orsola di Bologna. Nella tabella allegata le variazioni per numero di interventi tra il 2016 e il 2017 sono evidenziate in verde per i dati in crescita mentre in rosso per quelli in calo.

Infine questi dati vanno sempre interpretati: in alcuni ospedali vedi Gemelli di Roma e Molinette di Torino, ci sono più squadre chirurgiche che operano sul pancreas all’interno dello stesso centro. In altre parole non esiste una gestione unitaria e coordinata della chirurgia nella cura del tumore del pancreas. Questo genere di situazione generalmente va a detrimento della qualità del servizio reso ai pazienti ed è un’informazione importante spesso trascurata quando vengono presentati dati sui di volumi di interventi.

Cura del tumore al pancreas nel Centro Sud: un problema che persiste

I dati del 2017 ci mostrano che non c’è stato un deciso cambio di tendenza rispetto al 2016 nel Centro Sud: importanti regioni come Campania, Sicilia e Puglia poco hanno fatto per migliorare la situazione. Sebbene qui si parli di dati del 2017 segnaliamo l’acquisizione da parte del Gemelli di Roma alla fine del 2018 di importanti competenze oncologiche sul tumore al pancreas. Contemporaneamente è stata annunciata la creazione di una Pancreas Unit, circostanza che potenzialmente può rappresentare un primo segnale di svolta. Si ribadisce però che ci vogliono tempo e fatti per passare da un annuncio ad una pratica quotidiana di modalità di lavoro multidisciplinare.

Il persistere di una situazione insoddisfacente al Centro Sud è dovuto ad una serie di fattori:

• mancanza di una volontà politica a livello regionale, la sanità dipende dalle Regioni, nell’individuare un numero ristretto di centri in cui accorpare gli interventi di chirurgia pancreatica e, in generale, le cure del tumore del pancreas
• piccole lotte di potere tra le varie specializzazioni coinvolte nella cura del tumore del pancreas che impediscono la creazione di squadre mediche multidisciplinari
• chirurghi che continuano a fare pochissimi interventi di chirurgia pancreatica all’anno. Ciò è legittimo dal punto di vista legale ma inopportuno dal punto dei visti dei risultati per i pazienti visti i risultati di mortalità di questi centri a basso e bassissimo volume.

Alcune considerazioni finali

Va detto che il problema degli interventi occasionali di resezione del tumore del pancreas è un problema globale, non limitato al Centro Sud.  Perché è un problema rilevante? Bisogna sapere che nei centri ad alto volume si ha una mortalità tra il 2 e il 3% mentre nei centri a basso volume siamo sopra l’11%, vedi l’articolo “Overuse of surgery in patients with pancreatic cancer. A nationwide analysis in Italy”  di Gianpaolo Balzano et alt.. Come è mai possibile che tutto ciò avvenga? Sembrerà assurdo ma è anche una questione di ego. La chirurgia pancreatica è tra le più complesse e difficili e per un chirurgo è una sfida tra le più  avvincenti. I dati della mortalità intraoperatoria ci mostrano a molti chirurghi poco importa che il loro agire vada a scapito della qualità del risultato e della vita dei pazienti. Se qualcuno pensasse che questo sia un problema trascurabile conviene dare uno sguardo ai seguenti numeri di interventi al tumore dal pancreas relativamente al 2017:

• n° ospedali che eseguono 1, UNO, intervento all’anno: 71
• n° ospedali che eseguono 2, DUE, interventi all’anno:  32
• n° ospedali che eseguono 3, TRE, interventi all’anno:   21

123 ospedali che fanno da 3 a 1 intervento all’anno per un totale di 215 interventi di resezioni del tumore al pancreas!

230 ospedali che fanno al massimo 10 interventi all’anno, meno di uno al mese, per un totale di 593 interventi.

Numeri imbarazzanti e contradditori per la sanità italiana. Da un lato ci sono i pazienti fortunati che possono accedere gratuitamente a centri di eccellenza di livello internazionale; dall’altro pazienti, per lo più ignari, che vengono presi in carico da strutture ospedaliere a cui dovrebbe essere vietato di eseguire interventi di chirurgia pancreatica.

Come già notato in passato  vale la pena ripetere che la chirurgia è utilizzata solo in una percentuale ridotta dei pazienti diagnosticati con un tumore al pancreas, si parla di percentuasli tra il 15% e il 20%. Tutti i pazienti invece si confrontano con le cure oncologiche. Nella cultura corrente il primo medico a cui si chiede un parere per una cura è il chirurgo; sarebbe invece opportuno andare alla ricerca di un centro con una  squadra multidisciplinare, http://bit.ly/2D2Hxe7, il miglior viatico per un buon percorso di cura.