Le cisti sono oggetto di preoccupazione nella comunità dei pazienti pancreas. Il rischio di confusione e interventi inutili non è trascurabile. In questo articolo il dott. Gianpaolo Balzano, responsabile dell’Unità Funzionale di Chirurgia Pancreatica dell’IRCCS San Raffaele di Milano, fornisce un quadro di riferimento per le varie tipologie di cisti pancreatiche, per gli approcci diagnostici, di monitoraggio e cura.

Le cisti: sintomi

Le cisti sono neoformazioni a contenuto liquido e possono presentarsi in ogni organo. Quelle pancreatiche sono quasi sempre benigne e asintomatiche (non danno disturbi); possono essere singole o multiple, di pochi mm o molto voluminose 

Possibili sintomi e segni (molto rari):

• senso di peso nella parte alta dell’addome, solo quando diventano molto grandi
• pancreatite acuta (coliche addominali acute molto forti)
• comparsa di ittero (colore giallo della pelle); in questi casi c’è il rischio di trasformazione maligna

Tipologie di cisti

Famiglie di cisti pancreatiche: 

• Neoplasie mucinose: sono le cisti pancreatiche più frequenti. Hanno un contenuto liquido denso (come il muco del naso per il raffreddore) e possono avere un rischio di trasformazione maligna (per fortuna, molto basso)
  • IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm): sono le cisti pancreatiche più frequenti in assoluto. Le cisti sono spesso multiple e possono interessare sia i piccoli dotti periferici che il dotto pancreatico principale. Gli IPMN che coinvolgono il dotto principale devono essere seguiti con maggiore attenzione perché hanno un maggiore rischio di evoluzione maligna. 
  • Neoplasie cistiche mucinose: meno frequenti, singole, compaiono quasi esclusivamente nel sesso femminile, non comunicano con il sistema dei dotti pancreatici e hanno un maggiore rischio di evoluzione maligna. Per questo, dopo avere posto una diagnosi corretta, è consigliabile l’asportazione chirurgica. 
• Neoplasie cistiche sierose: contengono un liquido più limpido delle cisti mucinose e non hanno rischio di trasformazione maligna. Devono essere asportate solo quando crescono rapidamente o quando sono molto grandi, per evitare problemi agli organi circostanti. 
• Cisti rare: 
  • tumori solidi pseudopapillari: in genere richiedono l’asportazione chirurgica 
  • tumori neuroendocrini cistici (NET): a seconda delle caratteristiche possono necessitare di un intervento o possono essere sorvegliati nel tempo
• Pseudocisti: non sono vere cisti perché non hanno un rivestimento di cellule. Si tratta di raccolte di liquido che originano da fenomeni infiammatori (pancreatite acuta o cronica). Non degenerano mai e vengono trattate solo se causano disturbi persistenti.

Nella figura sottostante viene data una rappresentazione grafica delle varie tipologie di cisti.

Cosa sapere e come affrontarle

Quando veniamo sottoposti a un esame diagnostico addominale per un qualsiasi motivo, il radiologo può descrivere la presenza di una cisti pancreatica. Questo riscontro, piuttosto frequente, può essere fonte di grande preoccupazione per chi riceve questa diagnosi, per il timore che la cisti sia in realtà un tumore pancreatico. 

1. La prima cosa da sapere è che nella grande maggioranza dei casi le cisti pancreatiche sono benigne e non diventeranno mai maligne. Le cisti pancreatiche sono molto più frequenti di quanto si pensi: alcune stime indicano che più di un milione di italiani convivono con una cisti pancreatica senza saperlo, e senza che la cisti dia loro alcun problema, per tutta la vita.
2. La seconda cosa da tenere presente è l’altra faccia della medaglia: non tutte le cisti pancreatiche rimarranno sempre silenti: una piccola percentuale di queste può evolvere da una forma benigna a una forma maligna.
3. La terza cosa, che deve tranquillizzare i portatori di cisti pancreatiche, è che siamo in grado di distinguere le cisti pericolose da quelle che non lo sono: ci sono alcune precise caratteristiche morfologiche che indicano il rischio di trasformazione maligna di una cisti. Il riconoscimento di questi caratteri ci permetterà di adottare strategie diverse: nella maggior parte dei casi si opterà per un programma di sorveglianza, mentre nei pochi casi in cui la cisti è pericolosa, si procederà con un intervento chirurgico
4. Gli esami che ci permettono di valutare la pericolosità delle cisti sono la Risonanza Magnetica (RM) e l’ecoendoscopia (EUS). L’EUS è una particolare endoscopia che consente di eseguire una ecografia pancreatica dall’interno dello stomaco o del duodeno e, se necessario, permette di eseguire una biopsia o di prelevare il liquido della cisti per poterlo analizzare. L’EUS è un esame più complesso della RM, e per questo viene utilizzata la RM per la sorveglianza routinaria delle cisti. Si ricorre all’EUS quando la RM non riesce a chiarire del tutto la pericolosità; in questi casi le informazioni dell’EUS sono fondamentali per decidere se proseguire la sorveglianza o ricorrere a un intervento.
5. L’ultimo consiglio per chi ha una cisti pancreatica è particolarmente importante: è necessaria una competenza specifica sulle malattie pancreatiche per prendere le decisioni corrette. Se non c’è una competenza adeguata, c’è il rischio che non venga riconosciuta la comparsa di caratteristiche preoccupanti, o il rischio opposto, cioè che vengano ritenute pericolose cisti del tutto innocenti, sottoponendo pazienti a interventi inutili, pericolosi e potenzialmente menomanti.  Le immagini della RM devono essere correttamente interpretate; l’ecoendoscopia del pancreas, anche se viene offerta da molti ospedali, richiede una grande esperienza perché i risultati siano affidabili; il patologo che leggerà i risultati della biopsia deve essere esperto di malattie pancreatiche; e infine la chirurgia, qualora si renda necessaria, è molto complessa e potenzialmente pericolosa: numerosi studi hanno mostrato la drammatica relazione tra scarsa esperienza dell’ospedale e mortalità operatoria.